Практика непосредственной имплантации, когда имплантат вводится сразу после удаления зуба, имеет прочную доказательную базу и считается одним из самых предсказуемых протоколов в современной стоматологии. Показатели приживаемости при немедленной и отсроченной имплантации практически идентичны. Однако ключевое преимущество раннего вмешательства заключается в возможности минимизировать убыль костной и мягкой тканей вестибулярной стенки альвеолы. Согласно литературным данным, немедленная имплантация позволяет сохранить до 1 мм тканей по сравнению с отсроченным протоколом, что критически важно в зоне улыбки, особенно при тонком биотипе десны и высокой линии улыбки.

В ситуациях с низкой эстетической значимостью или толстым биотипом риск видимых дефектов ниже, но при множественной адентии, тонком контуре мягких тканей и повышенных требованиях пациента к внешнему виду, даже незначительная резорбция может свести на нет успех лечения. Именно для таких случаев разработана методика сохранения вестибулярного щита (socket shield technique), которая позволяет сохранить собственные ткани пациента и обеспечить естественный контур десны.

В данной статье представлен клинический пример применения этой техники при немедленной установке имплантата и провизорной коронки с последующим наблюдением в течение одного года.

Рис. 1

Клинический случай: от планирования до окончательной реставрации

Исходные данные

Пациент, 43 года, некурящий, без отягощённого анамнеза, обратился с проблемой левого верхнего центрального резца (зуб 21). Ранее зуб был эндодонтически лечен, но на протяжении многих лет возникали рецидивирующие расцементировки коронок, фиксированных на внутрикорневой штифт. Консервативное восстановление признано невозможным. Пациент настаивал на максимально эстетичном и функциональном результате. При первичном осмотре на зубе была зафиксирована временная конструкция.

Альтернативные планы лечения

Пациенту были предложены следующие варианты:

  1. Альвеолярное погружение корня с последующим замещением дефекта частичным или полным съёмным протезом.
  2. Удлинение клинической коронки 21 зуба с симметричной коррекцией соседнего 11 зуба, восстановление культи вкладкой и коронкой.
  3. Ортодонтическая экструзия 21 зуба с последующей реставрацией.
  4. Имплантация с последующей фиксацией коронки.

После всестороннего обсуждения затрат, длительности и прогнозов, пациент выбрал имплантационный протокол. Чтобы предотвратить постэкстракционную резорбцию гребня, было решено применить технику вестибулярного щита с немедленной установкой имплантата и фиксацией временной коронки. Предварительная конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) подтвердила достаточный объём кости для сегментации вестибулярной части корня и установки имплантата размером 4×13 мм с возможностью винтовой фиксации супраконструкции.

Хирургический этап

После местной анестезии зуб 21 был атравматично удалён. Из-за выраженного дефицита тканей в пришеечной области консервативное восстановление было исключено. Затем с помощью длинного бора и высокоскоростного наконечника корень сегментировали в мезиодистальном направлении вдоль продольной оси до самого апекса. Зуб разделили на вестибулярную и нёбную части. Вестибулярный фрагмент формировали максимально аккуратно, сохраняя его целостность и связь с щечной костной стенкой.

Нёбную часть корня отделили периотомом и удалили, стараясь не травмировать вестибулярную стенку. Оставшийся вестибулярный щит укоротили до 1 мм выше уровня альвеолярного гребня и закруглили его края алмазным бором в апикально-корональном и мезиодистальном направлениях. Со стороны нёба и в области верхушки провели тщательный кюретаж для удаления всех остаточных и инфицированных тканей. Целостность вестибулярного щита проверили зондом на предмет патологической подвижности.

Рис. 2

Установка имплантата и заполнение дефекта

С помощью хирургического шаблона выполнена остеотомия, и на место 21 зуба установлен имплантат с внутренним коническим соединением (IMPRO, 4×13 мм). Инфраструктура размещена на 2 мм ниже уровня гребня и палатинальнее сохранённого вестибулярного щита. Образовавшееся пространство между щитом и имплантатом заполнили ксеногенным костным трансплантатом (Osteobiol, Tecnoss)

Первичная стабильность имплантата была высокой (ISQ ≥ 70), что позволило сразу зафиксировать провизорную коронку. Временная конструкция была изготовлена таким образом, чтобы её маргинальный край поддерживал мягкие ткани, а пространство между щитом и коронкой обеспечивало оптимальный эстетический профиль. Важно, чтобы мягкие ткани могли заполнить этот промежуток — в противном случае возможна рецессия десны и обнажение резидуальной части корня.

Послеоперационное наблюдение

Осмотры через 1 неделю и 1 месяц не выявили каких-либо осложнений или признаков инфицирования. Через 3 месяца пациент вернулся для начала протетического этапа. Контур мягких тканей сохранялся, признаков резорбции не отмечалось. После изготовления постоянной коронки была проведена фиксация. Окончательный результат продемонстрировал гармоничный контур десны, идентичный соседнему центральному резцу.

Отдалённый результат (1 год)

Через год после лечения контур мягких тканей в области имплантата полностью соответствовал таковому у соседнего зуба 11. Никакой убыли мягких тканей не зафиксировано. Периапикальная рентгенограмма показала стабильный уровень костной ткани и правильное соотношение вестибулярного щита с поверхностью имплантата. Контрольная КЛКТ подтвердила достаточный объём костной ткани вокруг имплантата.

Обсуждение: почему метод работает и каковы его границы

Представленный клинический случай полностью согласуется с данными Hürzeler и соавторов, которые гистологически доказали, что сохранение вестибулярной части корня при немедленной имплантации позволяет достичь остеоинтеграции и предотвратить резорбцию альвеолярного гребня с щечной стороны. Это особенно актуально в эстетически значимых зонах, где даже 1 мм убыли тканей может быть критичным.

Преимущества методики вестибулярного щита

  • Экономия трансплантата – не требуется большого объёма костнопластического материала.
  • Минимальная инвазивность – все манипуляции проводятся в одно посещение.
  • Сохранение периодонтальной связки – оставленная часть корня сохраняет волокна Шарпея, кровеносные сосуды и связь с костной стенкой, что обеспечивает физиологическое заживление и препятствует резорбции.
  • Возможность применения даже при апикальной патологии (при условии тщательной санации).
  • Отличные эстетические результаты – контур мягких тканей остаётся стабильным.

Ограничения и риски

  • Метод требует высокой хирургической точности – ошибки при сегментации могут привести к подвижности щита или его инфицированию.
  • Недостаток долгосрочных доказательств – на сегодняшний день опубликовано ограниченное количество исследований с периодом наблюдения более 2 лет.
  • Даже при идеальном выполнении возможна небольшая горизонтальная резорбция (в среднем до 0,72 мм по данным Chen и коллег).

Альтернативные подходы

Направленная костная регенерация (НКР) и субэпителиальный соединительнотканный графтинг также эффективны, но они более инвазивны, требуют дополнительного хирургического времени и не всегда полностью предотвращают убыль сосочков. Техника вестибулярного щита, напротив, сохраняет не только кость, но и мягкотканный контур, что выгодно отличает её от классических методов аугментации.

Исторический контекст и эволюция метода

Идея сохранения корневых фрагментов для предотвращения резорбции гребня известна с 1950-х годов. Malmgren ещё 30 лет назад сообщал об успешной регенерации тканей вокруг резидуальных корней. Salama показал, что сохранение корней с периодонтальной связкой позволяет поддерживать альвеолярный гребень под мостовидными протезами. Однако именно Hürzeler в 2010 году впервые применил эту концепцию в сочетании с немедленной имплантацией, сформировав вестибулярный щит и подтвердив его эффективность гистологически.

С тех пор появился ряд клинических сообщений, в том числе:

  • Hürzeler et al. (2010) – гистологическое исследование на животных и первый клинический случай у человека.
  • Chen & Pan (2013) – клинический случай с применением техники.
  • Kan & Rungcharassaeng (2013) – модификация с формированием проксимального щита для сохранения сосочков.
  • Glocker et al. (2014) – серия случаев с отсроченной установкой имплантатов.
  • Cherel & Etienne (2014) – модификация для сохранения сосочков с использованием трансплантата и эмалевого матричного протеина.
  • Holbrook (2014) – направленная установка имплантата со щитом.
  • Siormpas et al. (2014) – 46 случаев с наблюдением от 2 до 5 лет.
  • Bäumer et al. (2015) – гистологические результаты при вертикальных переломах.

Важно отметить, что во многих из этих работ применялись модификации оригинальной методики (например, добавление ксенотрансплантата или сегментация на медиальную и дистальную части для сохранения сосочков). Тем не менее, все они подтверждают принципиальную возможность сохранения тканей с помощью корневого щита.

Однако до сих пор остаётся недостаточно данных о долгосрочных результатах (более 5 лет), поэтому метод пока не может быть рекомендован как рутинный для всех клиницистов. Тем не менее, он представляет собой огромный потенциал, особенно в зонах высокого эстетического риска.

Методика корневого щита – это перспективный и малотравматичный способ сохранить объём твёрдых и мягких тканей при немедленной имплантации. Представленный клинический случай демонстрирует стабильный эстетический и функциональный результат через 1 год после вмешательства. Однако для широкого внедрения метода необходимы дополнительные исследования с длительным периодом наблюдения. Клиницистам, применяющим данную технику, следует строго соблюдать протокол сегментации, обеспечивать герметичное заполнение дефекта остеопластическим материалом и тщательно планировать положение имплантата на основе 3D-диагностики.

При правильном выполнении техника позволяет «обмануть» организм, сохранив периодонтальную связку и предотвратив физиологическую резорбцию, которая неизбежна при полном удалении зуба. Это особенно ценно для пациентов с высокой улыбкой и тонким биотипом мягких тканей, где каждый миллиметр тканей имеет решающее значение.

Материал создан на основе публикации К. Н. Хабиева «Методика корневого щита для сохранения мягких тканей при одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой.»